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노화방지 연구회

급성 췌장염

 

∵ 급성 췌장염





원인

1. Alcohol ingestion(acute and chronic alcoholism)

2. Biliary tract disease(gallstones)

3. Postoperative state(after abdominal or nonabdominal operation)

4. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP), manometric studies of sphincter of Oddi

5. Trauma(especially blunt abdominal type)

6. Metabolic causes
a. hypertriglyceridemia (대개 TG > 1000 mg/dL)
b. apolipoprotein CII deficiency
c. hypercalcemia
d. renal failure, after renal transplantation
e. aute fatty liver of pregnancy

7. Hereditary pancreatitis

8. 감염 : mumps, viral hepatitis, ascariasis with mycoplasma, campylobacter, mycobacterium avium complex 등

9. Drugs
a. 확실히 관련 : azathioprine, 6-mercaptopurine, sulfonamides, thiazide diuretics, furosemide, estrogens(oral contraceptives), tetracycline, valproic acid, pentamidine, dideoxyinosine(ddI)
b. 관련이 의심 : acetaminophen, nitrofurantoin, methyldopa, erythromycin, salicylates, metronidazole, NSAIDs, ACE inhibitor

11. Vascular causes and vasculitis

12. Penetrating peptic ulcer

13. Obstruction of the ampulla of Vater : regional enteritis, duodenal diverticulum

14. Pancreas divisum

15. Idiopathic

16. 특별한 원인없이 재발이 반복되는 경우
a. 담관/췌관의 잠재병변(특히, microlithiasis, biliary sludge) → duodenal aspirate를 검사하여 cholesterol crystal을 확인
b. hypertriglyceridemia
c. pancreatic division
d. pancreatic cancer
e. sphincter of Oddi dysfunction
f. cystic fibrosis


병인론

1. autodigestion
a. 여러 요인(예, 독소, 바이러스, 허혈 등)에 의한 췌장내 효소(특히 trypsin) 활성화
b. 활성화된 단백분해 효소는 췌장내, 췌장 주위를 파괴

2. 췌장의 acinar cell 자체의 lysosomal hydrolase 활성화

3. lysosomal enzyme(예, cathepsin)은 trypsinogen을 활성화


임상 증상

1. 복통
a. 상복부와 배꼽주위에서 지속적인 통증
b. 흔히 허리, 가슴, 옆구리, 하복부로 통증이 파급
c. 바로 누우면 통증이 악화되고 앉은 자세에서 몸을 앞으로 숙이거나 무릎을 당기면 통증이 완화

2. 오심, 구토

3. 복부 팽만(장운동 저하의 결과)

4. 복막염 소견

5. 이학적 소견
a. 미열
b. 빈맥, 저혈압
c. 황달(드물다)
d. 홍반성 결절(피하지방 괴사가 원인)
e. 폐소견(기저 수포음, 무기폐, 흉막삼출)
f. 장음 감소 또는 소실, 복부 압통, 경직 등
g. 배꼽주위의 faint blue discoloration(Cullen's sign) : 복강내 출혈의 결과
h. 옆구리의 blue-red-purple 또는 green-brown discoloration(Turner's sign) : 헤모글로빈의 조직 분해 결과


검사실 소견

1. 혈청 amylase 상승
a. 증상 발생 12시간 이내에 상승, 3-5일 후 정상화(12-24시간 : 최고치)
b. 정상치의 3배 이상 증가시 급성 췌장염 진단에 매우 특이적
     - 단, 타액선 질환과 장천공이나 경색이 배제되어야 한다.
c. 일주일 이상 계속 상승시 다른 합병증의 발생을 고려(괴사, pseudocyst, 복수 등)
d. 상승정도와 severity와는 관계없다.
e. 급성 췌장염에서 혈청 amylase가 정상일 경우
     - 만성 췌장염에서 급성으로 합병시
     - hypertriglycedemia가 있을 경우
     - 검체를 늦게 채취했거나 오래 보관 또는 병원에 늦게 왔을 때

2. 혈청 lipase 또는 trypsin 상승
a. 1-2 주 동안 증가되어 있다
b. 특히 췌장에서 기원하지 않는 hyperamylasemia시 진단에 도움



3. 소변 ACR(amylase-creatinine clearance ratio)상승
a. amylase의 신세관 재흡수가 떨어져 hyperamylasuria 발생
b. 혈청 amylase보다 더 특이적
c. amylase가 증가하지 않는 급성 췌장염 진단에 도움

4. 백혈구 증가증

5. hyperglycemia
: insulin 감소, glucagon 증가, glucocorticoid 증가, catecholamine 증가 등이 원인

6. 저칼슘혈증
a. 지방괴사에 의한 지방산과 칼슘의 비누화가 원인
b. 혈청 알부민 저하와 관련될 수 있다
c. 7 mg/dL 이하로 감소시 -> tetany가 발생하고 예후 불량

7. 고빌리루빈혈증(약 10%에서)
a. 일시적 증상으로 4-7일 뒤 정상화
b. 이 때 alkaline phosphatase, AST 수치도 같이 상승

8. hypertriglyceridemia(15-20%)
: 이 때 amylase 수치는 대개 정상

9. BUN 증가, ALP 증가


방사선 소견

1. 고식적 X-ray 검사
a. 담석 : sentinel loop sign
b. generalized ileus
     - 대장의 cut-off sign : 췌장 염증 부위에서 횡행 결장의 shadow가 갑자기 끊김
c. 십이지장 확장과 air-fluid level
d. 가성낭종(pseudocyst)에 의한 mass effect
e. 폐하엽의 무기폐, 흉막삼출

 Stomach(S)과 transverse colon(TC)의 거리가 멀다(화살표). 정상적으로는 이들간의 거리가 이 사진보다 가깝다. 왜냐하면 gastrocolic ligament가 있기 때문에 이들 사이의 거리는 정상적으로는 가깝다. 그러나 이 사진에서는 그 거리가 증가했다. 그 외의 bowel도 ileus가 있다.

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2. 복부 CT : 췌장의 확장, 가성 낭종

 흰 선으로 표시한 부분이 비교적 pancreas의 형태가 남아 있는 부분이다. 그러나 여기에도 surface는 effacement되어 있다. 즉 정상에서는 surface가 nodular하지만 여기서는 밋밋한 surface이다. 또한 검정 선으로 표시한 부분은 pancreas의 형태도 남아 있지 않고 매우 낮은 attenuation이다. Pancreas 주위의 fat에도 infiltration이 있다. 이들 소견을 종합하면 pancreas가 edematous하고 주위 특히 tail portion에 fluid가 있으며 주위 조직으로의 infiltration도 있다. GB내에 작은 stone이 있다(화살표).
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Pancreas의 형태가 잘 그려지지 않는다. 반면에 pancreas가 있어야 할 portion에 흰 선으로 표시된 병변이 보인다. 병변은 매우 heterogeneous low attenuation이다. 경계가 잘 그려지지 않으며 병변의 앞 쪽은 stomach(S)의 posterior wall과 닿아 있다. 검정 선으로 표시한 것이 splenic vein인데 이를 둘러싸기도 한다. 또한 병변은 splenic hilum까지 extension하고 있다. 화살표로 표시한 부분은 fluid이지만 뚜렷한 wall을 형성하고 있지는 않다.

마우스를 그림위에 놓으세요


3. 초음파와 radionuclide scanning : 담낭, 담관의 질환 유무 확인


감별 진단

1. 장천공(특히, 소화성 궤양) : X-선 검사상 복강내 공기

2. 급성 담낭염과 담석 산통
a. 통증 부위가 더 오른쪽이고 발생이 점진적
b. 장폐쇄증은 드물다

3. 급성 장폐쇄

4. 심근경색

5. renal colic

6. 장간막 혈관 폐쇄

7. diabetic ketoacidosis
: 복통과 혈청 amylase 수치가 증가되나 혈청 lipase와 췌장 isoamylase는 정상


치료

1. 대부분(85-90%)의 경우 self-limited
a. 금식(2-4일 간)
b. 수분과 전해질 교정
c. 진통제
d. nasogastric suction : 위에서 gastrin 분비를 감소시키고 위내용물이 십이지장으로 넘어가는 것을 방지

2. 항생제
a. 췌장염이 심하지 않은 경우에는 효과없다
b. 적응증
     - 괴사조직의 2차 감염 위험(phlegmon(결합조직염), 농양, 가성낭종)
     - 담도 폐쇄(상행성 담관염, 총담관석의 합병 등)
c. 췌장내로 잘 침범하는 항생제 : fluoroquinolone, imipenem/cilastatin, metronidazole

3. 췌장염이 심한 경우
a. fresh frozen plasma 또는 albumin 투여
b. 개복술, 적절한 배액과 괴사조직을 제거

4. 담석 유발 취장염의 치료
a. papillotomy(유두 절개술) : 첫 36-72시간 이내에 시행
b. 응급 ERCP

5. hypertriglyceridemia-associated 췌장염
a. 표준체중의 유지
b. 지방 제한식
c. 운동
d. 술과 혈중 triglyceride 농도를 높이는 약물 금지
e. 당뇨조절


예후

 


1. Contrast-enhanced dynamic CT(CECT)
a. severity index를 결정
b. CECT의 적응증
     - Ranson's sign이 3개 이상
     - 임상증상의 악화의 증거

 


c. severity index가 1~2 : 심한 합병증 또는 췌장염 지속 가능성이 거의 없음
d. severity index가 3~6 : 지속적인 췌장염이나 심각한 합병증은 드물다
e. severity index가 7~10 : 이환율이 92%, 사망율이 17%

2. 예후를 판정하는데 도움이 되는 생화학적 검사
a. C-reactive protein(CRP) > 150 mg/dL : 입원 48시간 이후의 중증도를 확인하는데 유용
b. serum granulocyte elastase
c. urinary trypsinogen activation peptide(TAP) : active trypsin을 간접적으로 반영

합병증

1. 감염성 췌장괴사
a. 췌장염 발생 후 첫 1-2주 내에 발생
b. surgical debridement으로 치료
c. 괴사성 췌장 환자의 40-60%는 2차 감염이 있다(그람음성 세균이 가장 흔함)
d. 췌장감염의 조기 진단은 CT-guided needle aspiration으로 가능
     - CT상에서 가성낭종(pseudocyst)과 결합조직염(phlegmon)은 즉각적으로 흡인(과반수에서 감염되어 있으므로)
     - extrapancreatic fluid collection은 즉각적인 흡인을 할 필요가 없다(대부분 무균성이므로)
     - phlegmon 흡인 결과 무균성이지만 열과 백혈구 증가증이 지속되면 재흡인 하기 전 수일 간 경과를 관찰(흔히 임상증상의 호전이 있으므로)

2. 췌장 농양(Pancreatic Abscess)
a. 췌장염 발생후 대개 4-6주 후에 발생
b. 급성 췌장염 환자의 3-4%에서 발생
c. 위험요인
     - 수술후 췌장염
     - 조기 경구 섭취
     - 조기 개복술
     - 항생제의 부적절한 사용
d. 임상 증상
     - 열
     - 백혈구 증가증
     - 장폐쇄
     - 췌장염에서 회복된 후 갑작스런 증상 악화
     - 감염성 췌장괴사보다는 치사율이 낮다
e. 치료
     - CT guidance 경피적 카테터를 통한 배액 : 50-60%의 성공율
     - 개복술을 통한 surgical drainage + 괴사조직 제거
     - 치료하지 않으면 100% 사망

3. 가성낭종(Pancreatic Pseudocyst)
a. 원인
     - 췌장염(90%)
        급성 췌장염 발생 후 1-4주 뒤에 발생(15%에서)
        만성 췌장염의 경과 중 발생(60%에서)
     - 외상(10%)
b. 특징
     - epithelial lining이 없다
     - 가성낭종의 벽은 괴사 조직, 육아 조직, 섬유 조직 등으로 이루어짐
c. 위치
     - 몸체(body)와 미부(tail) : 85%(
     - 두부(head) : 15%
d. 분류 : communicating vs non-communicating



e. 임상 증상
     - 복통의 증가, 지속
     - 복부종괴가 만져지고 압통이 있다.
     - 혈청 amylase 상승(때때로 계속 상승, 변동이 심하다)
f. 진단
     - 초음파
     - CT
g. 합병증
     - 통증
     - 가성 낭종의 파열
        가장 심각한 합병증
        출혈이 동반되면 사망율이 60% 이상
     - 출혈 : 종괴가 커지고, 종괴위로 bruit 들리며, 갑자기 Hb, Hct 감소
     - 감염
     - 농양
h. 치료
     - 보존적 치료 : 증상이 안정적이고 합병증이 없으며 연속적인 초음파 검사상 가성낭종이 줄어드는 경우
     - 수술의 적응증
        크기가 5 cm 이상, 크기가 계속 커지는 경우
        6주 이상 지나도 지속시
        합병증이 발생한 경우

4. 복수(Pancreatic Ascite)
a. 원인
     - 주췌관과 복강 사이의 internal fistula
     - 가성낭종의 leaking
b. 진단
     - 혈청 amylase가 증가된 환자에서 복수액의 amylase와 albumin 증가
        복수액의 albumin > 3.0 g/dL
        복수액의 amylase > 20,000 U/L
     - ERCP
c. 감별진단
     - 복강내 carcinomatosis
     - 결핵성 복막염
     - 수축성 심막염
     - Budd-Chiari 증후군
d. 치료
     - 비위관 흡인과 금식 : 췌장분비 감소 위해
     - 복강 천자
     - ocreotide(long-acting somatostatin analogue) : 췌장분비 감소
     - 내과적 치료에도 불구하고 2-3주 이후에도 재발 : 수술

5. 가성동맥류(pseudoaneurysm)
a. 약 10%에서 발생
b. pseudocyst와 fluid collection 분포 부위에서 나타남
c. 임상양상
     - 특별한 원인이 없는 상부 위장관 출혈
     - pseudocyst의 갑작스런 팽창
     - 특별한 원인 없이 Hb 감소
d. 진단
     - CT : pseudocyst 내 또는 주위의 고음영 병변
     - arteriography(확진)


e. 치료 : embolization with radiologic coil or gelform(active bleeding 없어도 시행)

 



by 관리자  at  2016.12.15. 10:18

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